Γράφει ο Δρ. Adam Taleb, Επεμβατικός Καρδιολόγος & Διευθυντής Τμήματος Σύμπλοκης Στεφανιαίας Νόσου – Χρονίων Ολικών Αποφράξεων (CTO), Δομικών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Αγγειοπλαστικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Η πολυπλοκότητα της στεφανιαίας νόσου, που αντιμετωπίζεται σήμερα στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, είναι μεγάλη και βασικότερος λόγος είναι η παρουσία σοβαρά επασβεστωμένων βλαβών. Η βελτίωση στη φαρμακευτική αγωγή, με την ευρύτερη χρήση των στατινών (φαρμακευτικές ουσίες που μειώνουν τα επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα), καθώς και ο αριθμός ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (χειρουργείο bypass, CABG), και μετά από χρόνια παρουσιάζουν στενώσεις ή αποφράξεις στα φλεβικά μοσχεύματα, οδηγούν στην παρουσία όλο και πιο επασβεστωμένων βλαβών στις στεφανιαίες αρτηρίες. Παράλληλα, υπάρχει η δυνατότητα για διάνοιξη των Χρονίων Ολικών Αποφράξεων (Chronic Total Occlusions, CTO) που αποτελούν εξ’ορισμού σοβαρά επασβεστωμένες βλάβες και μέχρι πρότινος δεν ήταν δυνατή η διάνοιξή τους διαδερμικά, παρά μόνο χειρουργικά. Τώρα οι CTO αντιμετωπίζονται διαδερμικά, βελτιώνοντας σημαντικά τις δυνατότητες επαναιμάτωσης σε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο.
Θεμελιώδη ρόλο στις εξελίξεις αυτές παίζει η ανάπτυξη της αθηρεκτομής, δηλαδή η μηχανική αφαίρεση έντονα επασβεστωμένης αθηρωματικής πλάκας από το τοίχωμα του αυλού των στεφανιαίων αρτηριών, που καθιστά δυνατή την έκπτυξη stent στις βλάβες αυτές. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι αθηρεκτομής, με πιο συνηθισμένους την περιστροφική (rotational atherectomy) και την orbitalatherectomy. Παράλληλα, σε βλάβες που είναι εντός προηγούμενα τοποθετημένων stent χρησιμοποιείται η αθηρεκτομή με laser.
Η rotational αθηρεκτομή γίνεται με το σύστημα Rotablator, που αποτελεί το πρώτο σύστημα αθηρεκτομής στις στεφανιαίες αρτηρίες. Πραγματοποιείται μέσω ενός ταχύτατα περιστρεφόμενου μεταλλικού καθετήρα σε σχήμα σφαίρας, που στην επιφάνειά του φέρει μικροσκοπικά διαμάντια, και έτσι επιτυγχάνει την εκτομή αθηρωματικής πλάκας και την διάνοιξη του αυλού. Το αθήρωμα θρυμματίζεται σε πολύ μικρά τμήματα, που περνούν από τα τριχοειδή του μυοκαρδίου χωρίς να προκαλούν αποφράξεις περιφερικότερα. Έτσι προετοιμάζεται ικανοποιητικά το στενωμένο τμήμα της αρτηρίας για να επιτρέψει να εκπτυχθεί πλήρως το stent κατά την αγγειοπλαστική.
Η orbital αθηρεκτομή είναι η νεότερη μέθοδος αθηρεκτομής και γίνεται με το σύστημα Diamondback360 CSI, όπου ένας σφαιρικός ασύμμετρος καθετήρας, περιστρέφεται ταχύτατα σε ελλειπτική τροχιά και επιτυγχάνει την αφαίρεση αθηρωματικών πλακών από το τοίχωμα των στεφανιαίων αρτηριών. Μπορεί να λειτουργεί τόσο προς τα εμπρός όσο και κατά την απόσυρσή του από την αρτηρία, γεγονός που το διαφοροποιεί από το Rotablator. Επίσης, ανάλογα με την ταχύτητα περιστροφής αλλάζει και το βάθος εκτομής, που είναι άλλο ένα καινούριο χαρακτηριστικό αυτής της συσκευής.
Παράλληλα, έχουν αναπτυχθεί και τεχνολογίες «τροποποίησης» (modification) των επασβεστωμένων αθηρωματικών πλακών, όπως η λιθοτριψία με μπαλόνι Shockwave. Το μπαλόνι αυτό έχει τη δυνατότητα να εκπέμπει κύματα υπερήχων στις επασβεστωμένες πλάκες και να προκαλεί βαθιές ρωγμές, που καθιστούν δυνατή την διάνοιξη του αυλού και την τοποθέτηση stent. Επειδή δεν απαιτεί υψηλές πιέσεις, αλλά ούτε και απαιτεί περιστροφικές κινήσεις, είναι ασφαλές να χρησιμοποιηθεί σε κλάδους με έντονα ελικοειδής πορεία, όπου οι άλλες μέθοδοι αθηρεκτομής θα μπορούσαν δυνητικά να προκαλέσουν διάτρηση της αρτηρίας. Μια ακόμα μέθοδος τροποποίησης της ασβεστοποιού πλάκας είναι με τη χρήση ειδικών cutting μπαλονιών. Αυτά είναι μπαλόνια με τρείς ή τέσσερις αθηροτόμους λεπίδες στην εξωτερική τους επιφάνεια, τα οποία με την έκπτυξή τους κατά μήκος των πλακών επιτυγχάνουν τομές επιμήκεις, μειώνοντας την απαιτούμενη πίεση προδιαστολής για τη διάνοιξη της στένωσης.
Τέλος, υπάρχει και η αθηρεκτομή με laser (Excimer Laser Atherectomy), όπου το μηχάνημα του laser παράγει ενέργεια μονοχρωματικού φωτός, που προκαλεί αθηρεκτομή μέσω της θερμότητας και τον ωστικών κυμάτων που απελευθερώνει. Συνήθως χρησιμοποιείται σε stent που είτε εμφανίζουν επαναστένωση είτε δεν είχαν εκτυχθεί ικανοποιητικά κατά την αρχική τους τοποθέτηση, λόγω ύπαρξης επασβεστωμένης πλάκας στο σημείο.
Η αθηρεκτομή είναι βασικό εργαλείο στα χέρια του Επεμβατικού Καρδιολόγου, που καλείται να αντιμετωπίσει υψηλής πολυπλοκότητας στεφανιαίες στενώσεις.