Γράφει ο Δρ. Adam Taleb, Επεμβατικός Καρδιολόγος & Διευθυντής Τμήματος Σύμπλοκης Στεφανιαίας Νόσου – Χρονίων Ολικών Αποφράξεων (CTO), Δομικών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Αγγειοπλαστικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Τι είναι η ισχαιμική καρδιοπάθεια;
Η λειτουργία της καρδιάς επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες, κάποιους αναστρέψιμους και άλλους μη αναστρέψιμους, που μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση της δράσης της ως «αντλίας». Η πιο συχνή αιτία μυοκαρδιοπάθειας είναι η στεφανιαία νόσος, δηλαδή η ύπαρξη στενώσεων στις αρτηρίες της καρδιάς που παρεμποδίζουν την ομαλή ροή αίματος και την άρδευση του μυοκαρδίου, κατάσταση που χαρακτηρίζεται ως ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια.
Η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια αργά ή γρήγορα οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια, δηλαδή αδυναμία της καρδιάς να παρέχει την απαιτούμενη ποσότητα αίματος στους ιστούς για να καλύπτει τις ανάγκες του σώματος ανάλογα με τις μεταβολικές απαιτήσεις του.
Ποια τα βασικά συμπτώματα;
Οι ασθενείς που πάσχουν από ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια συνήθως ταλαιπωρούνται από τα συμπτώματα της καρδιακής ανεπάρκειας, δηλαδή εύκολη κόπωση, δύσπνοια στην άσκηση, οίδημα στα κάτω άκρα και σε προχωρημένες περιπτώσεις ορθόπνοια (δυσκολία στην αναπνοή όταν είναι ξαπλωμένοι) και αίσθημα παλμών (ταχυκαρδίες). Επειδή η βάση του προβλήματος είναι η στεφανιαία νόσος, πολλοί ασθενείς αναφέρουν στηθάγχη, δηλαδή πόνο στο στήθος κατά την άσκηση ή σε ελαφρά δραστηριότητα, που είναι άμεσο αποτέλεσμα των στενωμένων αρτηριών και της παρεμπόδισης της φυσιολογικής ροής αίματος. Σε ακραίες περιπτώσεις οι ασθενείς εμφανίζονται με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, με πνευμονικό οίδημα ή ακόμα και ανακοπή, με μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα.
Πως γίνεται η διάγνωση;
Για την διάγνωση της ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας αρχικά την υποψία θέτει ένα παθολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα ή η παρουσία συμπτωμάτων καρδιακής αιτιολογίας, όπως δύσπνοια, οίδημα κάτω άκρων ή στηθάγχη. Το υπερηχογράφημα καρδιάς αποτελεί τη βασικότερη και πιο συνηθισμένη μέθοδο διάγνωσης της μυοκαρδιοπάθειας, αφού με ακρίβεια υπολογίζει το κλάσμα εξώθησης (δηλαδή της «ισχύ» της αντλίας), εκτιμά την παρουσία τοιχωμάτων που υποκινούνται καθώς και την παρουσία βαλβιδοπαθειών, που θα μπορούσαν να συμβάλλουν στην εξασθένιση του καρδιακού μυός.
Για να τεθεί όμως η διάγνωση της ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας απαιτείται η απόδειξη ύπαρξης στεφανιαίας νόσου ως βασικής αιτίας, που γίνεται είτε με έλεγχο ισχαιμίας μη επεμβατικό αρχικά (όπως το δυναμικό υπερηχογράφημα, η μαγνητική τομογραφία καρδιάς με stress ή το σπινθηρογράφημα του μυοκαρδίου) ή πέραν πάσης αμφιβολίας με στεφανιογραφία επεμβατικά (όπου απεικονίζονται άμεσα οι στεφανιαίες αρτηρίες και χαρτογραφούνται και υπολογίζονται με ακρίβεια οι αθηρωματικές στενώσεις). Σήμερα, κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας, υπάρχει αντικειμενικός τρόπος αξιολόγησης της σοβαρότητας των στενώσεων με τη χρήση ενδοστεφανιαίας απεικόνισης (IVUS και OCT) καθώς και την αιμοδυναμική αξιολόγηση με FFR και iFR, κάνοντας εφικτό να διαλύεται κάθε υποψία αν μια βλάβη είναι σημαντική και πρέπει να φτιαχτεί ή όχι.
Ποια η βασική θεραπεία για αντιμετώπιση;
Η θεραπεία της ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας είναι συνδυαστική. Πρώτης γραμμής είναι η ανάγκη επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου και η αποκατάσταση της ροής του αίματος, που ανάλογα με την ανατομία και τις συννοσηρότητες του ασθενούς μπορεί να γίνει είτε χειρουργικά με αορτοστεφανιαία παράκαμψη, το γνωστό σε όλους bypass, είτε διαδερμικά με αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent. Η τεχνική της αγγειοπλαστικής έχει εξελιχθεί, περιλαμβάνοντας εκτός από τα ευρέως γνωστά μπαλονάκια και stent, ειδικά εργαλεία αθηρεκτομής δηλαδή αφαίρεσης αθηρωματικής πλάκας από το τοίχωμα των αρτηριών (rotational atherectomy, orbital atherectomy, Laser atherectomy), μεθόδους ενδοστεφανιαίας απεικόνισης (intravascular ultrasound, optical coherence tomography), μεθόδους αιμοδυναμικής αξιολόγησης των βλαβών (FFR, IFR) καθώς και πρωτοποριακές αντλίες αιμοδυναμικής υποστήριξης (Impella) για επεμβάσεις σε ασθενείς με πολύ επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία.
Εκτός από τίς τυπικές αθηρωματικές βλάβες που προκαλούν στενώσεις, διαδερμικά μπορούν να αντιμετωπιστούν και οι στενώσεις σε φλεβικά και αρτηριακά μοσχεύματα (LIMA, RIMA, saphenous veingrafts μετά από χειρουργείο αορτοστεφανιαίας παράκαμψης bypass – CABG) καθώς και οι χρόνιες ολικές αποφράξεις (chronic total occlusions – CTO), δηλαδή οι ολικές αποφράξεις των στεφανιαίων αρτηριών για διάστημα μεγαλύτερο των τριών μηνών, όπου δεν υπάρχει ορθόδρομη διέλευση αίματος στην αρτηρία, αλλά μόνο από παράπλευρους κλάδους.
Με την πρόοδο της τεχνολογίας και τη διαθεσιμότητα πια πρωτοποριακών υλικών, είναι εφικτή η διάνοιξη των περισσοτέρων αθηρωματικών στενώσεων διαδερμικά, δηλαδή με την είσοδο καθετήρων από το χέρι ή/και το πόδι, χωρίς να απαιτείται στερνοτομή και CABG. Παράλληλα δεν είναι λίγοι και οι ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε bypass και έρχονται χρόνια μετά με αποφραγμένα μοσχεύματα, στους οποίους είναι δυνατό να γίνει διαδερμικά πια διάνοιξη των στεφανιαίων αρτηριών ή ακόμα και των μοσχευμάτων.
Σε συνδυασμό με την επαναιμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών, καθοριστικής σημασίας για τη θεραπεία της ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας έχει η φαρμακευτική αγωγή, που είναι ο ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου. Βοηθά στην αναχαίτηση του ρυθμού εξέλιξής της και τη μετατρέπει σε χρόνια «συντηρούμενη» νόσο. Η ενεργός συμμετοχή του ασθενούς στη θεραπεία με την καθημερινή άσκηση και την αδιάλειπτη χρήση των συνταγογραφούμενων φαρμακευτικών σκευασμάτων είναι καθοριστική για την ομαλή έκβαση της νόσου και το βέλτιστο τελικό αποτέλεσμα.
Επειδή «κάλλιον του θεραπεύειν το προλαμβάνειν», η πρόληψη προτού εξελιχθεί η ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια είναι πολύ σημαντική. Η έγκαιρη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου είναι θεμελιώδους σημασίας και καθορίζει εν πολλοίς την ποιότητα αλλά και το προσδόκιμο ζωής του ασθενούς. Ο τακτικός καρδιολογικός έλεγχος, κυρίως σε ανθρώπους άνω των πενήντα ετών, με την διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος, triplex καρδιάς αλλά και έλεγχο της χοληστερίνης και της αρτηριακής πίεσης, αλλά και η διερεύνηση πιθανών συμπτωμάτων αποτελούν το πρώτο βήμα. Η καθημερινή αερόβια άσκηση, η διατήρηση χαμηλού βάρους σώματος και η καλή διατροφή είναι βασικοί πυλώνες για τη μακροχρόνια διατήρηση της ομαλής καρδιακής λειτουργίας.
