Γράφει ο Δρ. Adam Taleb, Επεμβατικός Καρδιολόγος & Διευθυντής Τμήματος Σύμπλοκης Στεφανιαίας Νόσου – Χρονίων Ολικών Αποφράξεων (CTO), Δομικών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Αγγειοπλαστικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Τα τελευταία χρόνια, η βελτίωση της φαρμακευτικής αγωγής καθώς και ο μεγάλος αριθμός ασθενών που έχουν υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη (Coronary artery by-pass grafting, CABG) έχουν συμβάλλει στη μετατόπιση της βαρύτητας της στεφανιαίας νόσου που αντιμετωπίζεται διαδερμικά με αγγειοπλαστική σε βαρύτερες μορφές. Όλο και συχνότερα, οι ασθενείς έχουν σοβαρά επασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκες, πολλές φορές στο διχασμό σημαντικών κλάδων των αρτηριών, κλειστά φλεβικά μοσχεύματα και ως επιτομή όλων.
Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις
Οι Χρόνιες Ολικές Αποφράξεις των στεφανιαίων αγγείων (chronic total occlusions-CTO) είναι η πιο προχωρημένη εκδήλωση της στεφανιαίας νόσου. Η στεφανιαία νόσος, δηλαδή η στένωση των αρτηριών που αρδεύουν την καρδιά με αίμα, εκδηλώνεται είτε οξέως, όπως το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, είτε ως χρόνιο πρόβλημα, όπως η καρδιακή ανεπάρκεια.
Ως Χρόνια Ολική Απόφραξη ορίζεται η πλήρης απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας για περισσότερο από 3 μήνες, όπου δεν παρατηρείται ορθόδρομη ροή αίματος, αλλά το τμήμα αυτό της καρδιάς αιματώνεται από παράπλευρους κλάδους. Συνήθως είναι σοβαρά επασβεστωμένες βλάβες και ανάλογα με την έκτασή τους και τη συμμετοχή διακλαδώσεων, επιβάλλουν τη χρήση ορθόδρομων ή ανάδρομων τεχνικών για τη διάνοιξή τους.
Η βασικότερη ένδειξη για την πραγματοποίηση αγγειοπλαστικής και την διάνοιξη CTO είναι η στηθάγχη. Το τμήμα του μυοκαρδίου που αρδεύεται από την χρονίως αποφραγμένη αρτηρία βρίσκεται συνήθως σε «νάρκη» (hibernating myocardium) καθώς τροφοδοτείται από κλάδους παράπλευρης κυκλοφορίας.
Η ροή αίματος από τους παράπλευρους κλάδους είναι αρκετή για να το κρατήσει ζωντανό, αλλά αδυνατεί να καλύψει τις ανάγκες του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, κατά την διάρκεια άσκησης. Όταν η κατανάλωση οξυγόνου υπερβεί το προσφερόμενο οξυγόνο από τους παράπλευρους κλάδους, τότε εμφανίζεται πόνος κατά την κόπωση, η γνωστή σε όλους στηθάγχη. Σε αυτούς τους ασθενείς αποτελεί άμεση ένδειξη για διάνοιξη της CTO και βελτίωση των συμπτωμάτων.
Παράλληλα, τελευταίες μελέτες όπως η COMPLETE Trial (δημοσίευση στο New England Journal of Medicine τον Οκτώβριο του 2019) υποστηρίζουν ότι η ολική επαναιμάτωση, δηλαδή η διάνοιξη όλων των στενωμένων στεφανιαίων αρτηριών ασθενών που προσέρχονται στο νοσοκομείο με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (εκτός από την υπεύθυνη για το έμφραγμα αρτηρία), μειώνει την θνησιμότητα από καρδιαγγειακά αίτια.
Σημαντική παράμετρος είναι ο έλεγχος της βιωσιμότητας του μυοκαρδίου που αρδεύεται από την CTO, που πραγματοποιείται με μαγνητική τομογραφία καρδίας ή δυναμική υπερηχογραφία (stress echo).
Η διάνοιξη χρόνιων ολικών αποφράξεων απαιτεί την χρησιμοποίηση τεχνολογίας αιχμής. Είναι απαραίτητη η χρήση ενδοστεφανιαίου υπερήχου IVUS για λεπτομερέστερη ανάλυση της σύστασης της πλάκας καθώς και την ακριβέστερη μέτρηση της διαμέτρου της αρτηρίας για ορθότερη επιλογή μεγέθους stent.
Πολύ συχνά, λόγω της επασβέστωσης των CTO απαιτείται τροποποίηση της πλάκας (plaque modification) με τη χρήση αθηρεκτομής (rotational atherectomy, orbital atherectomy) ή/και ενδοστεφανιαίας λιθοτριψίας με Shockwave balloon. Για την διάνοιξη χρόνιων ολικών αποφράξεων απαιτούνται ειδικά σύρματα και μικροκαθετήρες, που έχουν τη δυνατότητα να διαπεράσουν τις επασβεστωμένες αποφράξεις. Στο στάδιο προετοιμασίας για την επέμβαση απαιτείται λεπτομερής μελέτη των χαρακτηριστικών της αθηρωματικής πλάκας, την ανατομία τόσο εγγύς όσο και στο άπω τμήμα της ολικής απόφραξης, καθώς και των παράπλευρων κλάδων που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την προσπέλαση της απόφραξης.
Για την πραγματοποίηση της επέμβασης συνήθως απαιτούνται 2 σημεία προσπέλασης. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι κερκιδικές αρτηρίες των χεριών υπό προϋποθέσεις, αλλά πιο συχνά γίνεται χρήση της κερκιδικής από το ένα χέρι και της μιας μηριαίας αρτηρίας. Ο ασθενής λαμβάνει μόνο τοπική αναισθησία στα σημεία προσπέλασης, ενώ αν παραστεί ανάγκη μπορεί να λάβει αναισθησία με ενσυνείδητη καταστολή («μέθη»). Παραμένει στο νοσοκομείο για 24ωρη παρακολούθηση σε θάλαμο με τηλεμετρία και στη συνέχεια παίρνει εξιτήριο την επόμενη της επέμβασης.
Θεμελιώδους σημασίας είναι η συμμόρφωση του ασθενούς με τη φαρμακευτική αγωγή μετά την αγγειοπλαστική. Για 12 μήνες είναι επιβεβλημένη η λήψη διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής σε καθημερινή βάση, για την αποφυγή θρόμβωσης του stent και την ομαλή επούλωση μετά τη διενέργεια της αγγειοπλαστικής στο τοίχωμα της στεφανιαίας αρτηρίας.
Ο ασθενής μπορεί να επανέλθει στις καθημερινές δραστηριότητές του μέσα σε μια εβδομάδα από την επέμβαση, χωρίς ιδιαίτερους περιορισμούς. Για περισσότερες πληροφορίες είναι απαραίτητη η συνάντηση με τον ασθενή και η πλήρης αξιολόγηση του φακέλου του.
