Γράφει ο Δρ. Adam Taleb, Επεμβατικός Καρδιολόγος & Διευθυντής Τμήματος Σύμπλοκης Στεφανιαίας Νόσου – Χρονίων Ολικών Αποφράξεων (CTO), Δομικών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Αγγειοπλαστικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Τι είναι η Διαδερμική αντικατάσταση Πνευμονικής βαλβίδας – Melody;
Η διαδερμική αντικατάσταση πνευμονικής βαλβίδας εξελίχθηκε ως μη χειρουργική μέθοδος αντιμετώπισης ασθενών με δυσλειτουργία στον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς, με στόχο τη θεραπεία της στένωσης ή της ανεπάρκειας της πνευμονικής βαλβίδας ή του μοσχεύματος που έχει τοποθετηθεί στον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας. Συνήθως, αφορά ασθενείς με Τετραλογία Fallot, που σε νεογνική ή παιδική ηλικία έχουν χειρουργηθεί και έχει τοποθετηθεί μόσχευμα με βιοπροσθετική βαλβίδα στον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, και πλέον ως ενήλικες παρουσιάζουν ανεπάρκεια ή στένωση της βιοπροσθετικής βαλβίδας και του μοσχεύματος. Ο στόχος είναι να αποκατασταθεί το πρόβλημα διαδερμικά, για να μειωθεί ο αριθμός των ανοιχτών χειρουργικών επεμβάσεων στις οποίες θα υποβληθεί ο ασθενής κατά τη διάρκεια της ζωής του.
Ποιες οι ενδείξεις;
Οι ενδείξεις υποβολής ενός ασθενούς σε διαδερμική αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας είναι η παρουσία σοβαρής ανεπάρκειας ή στένωσης της βαλβίδας είτε εντός χειρουργικού μοσχεύματος είτε στη φυσική θέση της, καθώς και η παρουσία συμπτωμάτων. Η στένωση στον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας αξιολογείται υπερηχογραφικά και η παρουσία ταχύτητας στο Doppler μεγαλύτερης των 4 m/sec θέτει την διάγνωση. Παράλληλα πρέπει να αξιολογείται και η λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας, γιατί αν είναι επηρεασμένη μπορεί η ταχύτητα στον χώρο εξόδου να είναι χαμηλότερη, και πάλι όμως να υπάρχει σοβαρή στένωση της πνευμονικής βαλβίδας. Η ανεπάρκεια της πνευμονικής βαλβίδας κρίνεται σοβαρή εάν είναι συμπτωματική, συνοδεύεται από αρρυθμίες ή ο τελοδιαστολικός όγκος της δεξιάς κοιλίας είναι μεγαλύτερος των 150 ml σε μαγνητική τομογραφία καρδιάς.
Για να είναι εφικτή η διαδερμική αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας, ο ασθενής πρέπει να πληρεί και τα εξής κριτήρια: θα πρέπει ο χώρος εξόδου να είναι επαρκώς μεγάλος για να είναι δυνατή η έκπτυξη βαλβίδας ικανής διαμέτρου, ώστε να αρθεί η στένωση ή ανεπάρκεια, και να είναι τουλάχιστον 20 kg βάρος, για να είναι αρκετά μεγάλες οι περιφερικές φλέβες να διέλθουν οι καθετήρες.
Ποιες οι αντενδείξεις;
Αντενδείξεις για τη διαδερμική αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας αποτελούν η εξωτερική συμπίεση των στεφανιαίων αρτηριών (όπως αυτή αξιολογείται με την έκπτυξη μπαλονιού στην πνευμονική βαλβίδα και ταυτόχρονη στεφανιογραφία), η ύπαρξη ενεργούς λοίμωξης, η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών ουσιών, η παρουσία κεντρικής φλεβικής στένωσης καθώς και η δυνατότητα ταυτόχρονης χειρουργικής αντιμετώπισης και άλλου συνοδού προβλήματος (όπως η βαλβίδοπλαστική τριγλώχινας και η αορτοστεφανιαία παράκαμψη).
Διαδερμική αντικατάσταση Πνευμονικής βαλβίδας – Melody:Ποιες οι τεχνικές εμφύτευσης;
Υπάρχουν δύο βαλβίδες διαθέσιμες για εμφύτευση στη θέση της πνευμονικής βαλβίδας: η MedtronicMelody Transcatheter Pulmonary Valve και η Edwards SAPIEN Pulmonic Transcatheter Heart Valve. Η τεχνική εμφύτευσης είναι παραπλήσια για τους δύο τύπους βαλβίδων, με προσπέλαση από την μηριαία φλέβα συνηθέστερα, αλλά και από τη σφαγίτιδα φλέβα εναλλακτικά. Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική αναισθησία και με ακτινοσκοπική και υπερηχοκαρδιογραφική καθοδήγηση. Λόγω της γειτνίασης με τις στεφανιαίες αρτηρίες, πάντα πραγματοποιείται δοκιμασία εξωτερικής συμπίεσης με μπαλόνι από τη θέση της πνευμονικής βαλβίδας, ενώ παράλληλα θεωρείται δεδομένη η τοποθέτηση stent πριν την τοποθέτηση της βαλβίδας, για να επιτρέψει την καλύτερη έκπτυξη της βαλβίδας και να την προστατέψει από θραύση (stent fracture).
Τόσο η Melody, όσο και η SAPIEN, μπορούν αν χρησιμοποιηθούν σε ήδη χειρουργημένους ασθενείς όταν εκφυλιστεί η υπάρχουσα βαλβίδα και να τοποθετηθούν εντός αυτής με την τεχνική valve-in-valve. Ο ασθενής προσέρχεται στο νοσοκομείο την ημέρα της επέμβασης και παραμένει για παρακολούθηση 48 ώρες μετά την διαδερμική αντικατάσταση της πνευμονικής βαλβίδας.
