Γράφει ο Δρ. Adam Taleb, Επεμβατικός Καρδιολόγος & Διευθυντής Τμήματος Σύμπλοκης Στεφανιαίας Νόσου – Χρονίων Ολικών Αποφράξεων (CTO), Δομικών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Αγγειοπλαστικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Τι είναι η αορτική βαλβίδα;
Η αορτική βαλβίδα είναι η «βαλβίδα εξόδου» του αίματος από την αριστερή κοιλία προς τη συστηματική κυκλοφορία και η στένωσή της αποτελεί τη συχνότερη αιτία απόφραξης του χώρου εξόδου της καρδιάς.
Η σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας είναι μια πάθηση που συνήθως προκαλεί δύσπνοια, πόνο στο στήθος (στηθάγχη), προ-λιποθυμικό ή λιποθυμικό επεισόδιο, καθώς και αδυναμία και κόπωση, ως εκδηλώσεις καρδιακής ανεπάρκειας. Τα συμπτώματα αυτά προκαλούνται από την αδυναμία της αορτικής βαλβίδας να ανοίξει φυσιολογικά, γεγονός που αυξάνει την πίεση στην αριστερή κοιλία. Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις είναι δυνατό να προκληθεί πνευμονική υπέρταση και σε ποσοστό περίπου 10% η πρώτη εκδήλωση να είναι ο ξαφνικός θάνατος (sudden cardiac death).
Κατά την φυσική εξέταση στον ασθενή με σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας ανευρίσκεται μεσοσυστολικό φύσημα και μονήρης δεύτερος καρδιακός τόνος. Για την επιβεβαίωση των ευρημάτων και την πλήρη αξιολόγηση της βαλβίδας καταλυτικό ρόλο παίζει το υπερηχογράφημα καρδιάς, όπου με ακρίβεια προσδιορίζεται η σοβαρότητα της στένωσης, ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός πρόκλησής της καθώς και η ανατομία της (δίπτυχη ή τρίπτυχη βαλβίδα). Πριν ληφθεί η απόφαση επιδιόρθωσης της βαλβίδας είναι απαραίτητος ο έλεγχος των στεφανιαίων αρτηριών για την ύπαρξη στενώσεων από αθηρωματική νόσο καθώς και η απεικόνιση της αορτής για τυχόν παρουσία αορτοπάθειας.
Η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι η πρώτη βαλβιδοπάθεια που αντιμετωπίστηκε με επιτυχία διαδερμικά. Πολυάριθμες μελέτες (PARTNER trials, EVOLUT trial, SURTAVI) οδήγησαν στην παγίωση της διαδερμικής τοποθέτησης αορτικής βαλβίδας (TAVI) ως ισοδύναμη τεχνική με την χειρουργική αντικατάσταση για ασθενείς με συμπτωματική σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας. Χρησιμοποιώντας τη μηριαία αρτηρία κατά βάση, αλλά και την υποκλείδια/καρωτίδα εναλλακτικά, η βιολογική βαλβίδα τοποθετείται μέσω καθετήρα στη θέση της υπάρχουσας στενωμένης βαλβίδας. Έτσι αποκαθίσταται η φυσιολογική λειτουργία της αορτικής βαλβίδας και ομαλοποιείται η ροή αίματος από την καρδιά στην συστηματική κυκλοφορία. Υπάρχουν δυο τύποι βαλβίδων: οι αυτό-εκπτυσσόμενες και οι βαλβίδες που εκπτύσσονται με τη βοήθεια μπαλονιού. Σε κάθε ασθενή γίνεται επιλογή της βαλβίδας με βάση την ανατομία της ρίζας της αορτής, του ύψους των στεφανιαίων αρτηριών, του βαθμού επασβέστωσης του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας καθώς και της παρουσίας διαταραχής του συστήματος κολποκοιλιακής αγωγής (που καθορίζει την πιθανότητα τοποθέτησης βηματοδότη μετά την επέμβαση). Ανάλογα με τα παραπάνω χαρακτηριστικά επιλέγεται η βαλβίδα που θα αποφέρει το καλύτερο αποτέλεσμα για τον ασθενή.
Ποια η διαδικασία της επέμβασης;
Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό μέθη και τοπική αναισθησία στην πλειοψηφία των περιπτώσεων που η προσπέλαση πραγματοποιείται μέσω της μηριαίας αρτηρίας. Αν όμως, λόγω περιφερικής νόσου η προσπέλαση γίνει από την υποκλείδια αρτηρία, την καρωτίδα ή την κορυφή της καρδιάς, τότε γίνεται υπό γενική αναισθησία. Η προσπέλαση αποφασίζεται προεγχειρητικά με τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας, όπου ελέγχεται το σύνολο της αορτής, οι καρωτίδες, οι υποκλείδιες, καθώς και οι λαγόνιες και μηριαίες αρτηρίες. Έτσι διασφαλίζεται η απρόσκοπτη δίοδος των καθετήρων για την τοποθέτηση της βιολογικής βαλβίδας.
Μετεγχειρητικά, η παρακολούθηση της βαλβίδας γίνεται με διαθωρακικό υπερηχογράφημα σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει προληπτική αντιβιοτική αγωγή για αποφυγή ενδοκαρδίτιδας κάθε φορά που υποβάλλεται σε επεμβάσεις που μπορούν να προκαλέσουν βακτηριαιμία. Επίσης, ανάλογα και με τα συνοδά νοσήματα, αμέσως μετά την TAVI, ο ασθενής τίθεται υπό αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον 12 μήνες.
Η διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας είναι μια επέμβαση ασφαλής, με μικρό ποσοστό επιπλοκών και ταχεία ανάρρωση για τον ασθενή. Απαιτεί λεπτομερή σχεδίαση προεγχειρητικά και συνάδει με την τάση της σύγχρονης εποχής για ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους επίλυσης ακόμα και το σοβαρών δομικών βλαβών της καρδιάς.