Γράφει ο Δρ. Adam Taleb, Επεμβατικός Καρδιολόγος & Διευθυντής Τμήματος Σύμπλοκης Στεφανιαίας Νόσου – Χρονίων Ολικών Αποφράξεων (CTO), Δομικών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Αγγειοπλαστικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Η πρόοδος της τεχνολογίας στην Επεμβατική Καρδιολογία επεκτείνεται και στην αιμοδυναμική υποστήριξη των ασθενών με καρδιογενή καταπληξία. Από μεγάλες μελέτες έχει βρεθεί ότι το 7 – 10 % των ασθενών με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου προσέρχονται στο νοσοκομείο αιμοδυναμικά ασταθείς και χρειάζονται άμεσα μηχανική υποστήριξη και επαναιμάτωση για την επιβίωσή τους. Η θνησιμότητα σε ασθενείς με καρδιογενές shock στα πλαίσια οξέως εμφράγματος του μυοκαρδίου, παραμένει πολύ υψηλή, άνω του 40%, παρά την ταχεία επαναιμάτωση με πρωτογενή αγγειοπλαστική. Παράλληλα, ασθενείς με εκτεταμένες αθηρωματικές βλάβες στις στεφανιαίες αρτηρίες και καρδιακή ανεπάρκεια, που χρειάζονται αθηρεκτομή ή τοποθέτηση stent στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, χρειάζονται αιμοδυναμική υποστήριξη, για να καταστεί ασφαλέστερη η επέμβαση.
Σε αυτές τις περιπτώσεις μέχρι πρότινος χρησιμοποιούνταν αποκλειστικά η ενδοαορτική αντλία (intra-aortic balloon pump, IABP). Πρόκειται για έναν αεροθάλαμο τοποθετημένο σε καθετήρα, που εισάγεται στην κατιούσα θωρακική αορτή, και σε συντονισμό με την καρδιακή λειτουργία συμβάλει στη βελτίωση της αιμάτωσης των στεφανιαίων αρτηριών. Ο αεροθάλαμος γεμίζει κατά την διαστολική περίοδο του καρδιακού κύκλου, με αποτέλεσμα να προωθεί μεγαλύτερο όγκο αίματος στις στεφανιαίες αρτηρίες, και αδειάζει κατά τη συστολή της καρδιάς, μειώνοντας έτσι το μεταφορτίο της αριστερής κοιλίας. Έτσι η ενδοαορτική αντλία ελαττώνει την μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου, συμβάλλοντας στην αποφόρτιση της καρδιάς. Συνολικά, βελτιώνει την καρδιακή παροχή κατά 0.5 – 1 λίτρο/λεπτό και μπορεί να παραμείνει για όσο διάστημα απαιτείται, ως «γέφυρα» για ανάρρωση, μεταμόσχευση ή απόφαση.
Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί μια πιο σύγχρονη αντλία υποβοήθησης της αριστερής κοιλίας, η Impella. Η Impella τοποθετείται διαδερμικά στην αριστερή κοιλία και υποστηρίζει την καρδιακή λειτουργία, καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης ή ακόμα και μετά, εάν αυτό κρίνεται απαραίτητο. Η λειτουργία της είναι συνεχούς ροής, αντλώντας αίμα από την αριστερή κοιλία και προωθώντας το στην ανιούσα αορτή. Υπάρχουν τέσσερις διαφορετικές αντλίες Impella, ανάλογα με την καρδιακή παροχή που μπορούν να προσφέρουν σε μέγιστη λειτουργία, με πιο συχνά χρησιμοποιούμενη την Impella CP. Αν η χρήση της απαιτείται μόνο κατά την επέμβαση εξαιρείται με το τέλος της, αν όμως ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής, μπορεί να παραμείνει έως και μια εβδομάδα. Αφού επιτελέσει το έργο της και ο ασθενής σταθεροποιηθεί, η αντλία αφαιρείται.
Σε ασθενείς με καρδιογενές shock, η Impella επιτρέπει να περιοριστεί ο αριθμός των ινότροπων και αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων. Αυτό είναι κριτικής σημασίας, γιατί η δράση των φαρμάκων αυτών είναι «τοξική» για το μυοκάρδιο, αφού αυξάνουν την μυοκαρδιακή κατανάλωση οξυγόνου και επιβαρύνουν την καρδιακή λειτουργία, σε μια προσπάθεια να αυξήσουν την καρδιακή παροχή και την συστηματική πίεση. Η χρήση της αντλίας μπορεί να υποστηρίξει την κυκλοφορία και να περιορίσει τον αριθμό των φαρμάκων αυτών, βοηθώντας την «ξεκούραση» και επούλωση του μυοκαρδίου.
Στις περιπτώσεις υψηλού κινδύνου επεμβάσεων, η Impella επιτρέπει την τέλεσή τους με μεγαλύτερη ασφάλεια, καθώς σταθεροποιεί αιμοδυναμικά τον ασθενή. Έτσι είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί αθηρεκτομή ή λιθοτριψία στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και ο ασθενής να μένει σταθερός και ασυμπτωματικός, καθώς η αντλία υποκαθιστά την καρδιακή λειτουργία για την διάρκεια αυτών των πράξεων.
Τόσο η ενδοαορτική αντλία όσο και η Impella τοποθετούνται από την μηριαία αρτηρία του ποδιού. Σε ασθενείς με περιφερική αρτηριακή νόσο μπορεί η τοποθέτησή τους να γίνει εναλλακτικά και από τη μασχαλιαία ή την υποκλείδια αρτηρία. Η σωστή τοποθέτησή τους ανατομικά είναι κριτικής σημασίας, και για αυτό το λόγο οι ασθενείς που υποστηρίζονται αιμοδυναμικά παραμένουν κλινήρεις.
Σε κάθε επέμβαση που πραγματοποιείται στο Αιμοδυναμικό Εργαστήριο, η ασφάλεια του ασθενούς είναι η πρώτη μας μέριμνα. Η δυνατότητα αιμοδυναμικής υποστήριξης είτε με ενδοαορτική αντλία είτε με Impella είναι θεμελιώδους σημασίας και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις αποτελεί την ειδοποιό διαφορά στην έκβαση του τελικού αποτελέσματος.