Γράφει ο Δρ. Adam Taleb, Επεμβατικός Καρδιολόγος & Διευθυντής Τμήματος Σύμπλοκης Στεφανιαίας Νόσου – Χρονίων Ολικών Αποφράξεων (CTO), Δομικών Καρδιοπαθειών και Πνευμονικής Αγγειοπλαστικής Ιατρικό Κέντρο Αθηνών.
Στην καθημερινότητα ενός Επεμβατικού Καρδιολόγου υπάρχουν 2 βασικές ερωτήσεις που απασχολούν πριν από μια επέμβαση:
Χρειάζεται ο ασθενής την επέμβαση; Αν η απάντηση είναι θετική, η δεύτερη ερώτηση είναι: πώς θα γίνει η επέμβαση με τον καλύτερο δυνατό τρόπο για το καλύτερο αποτέλεσμα; Η αιμοδυναμική αξιολόγηση των αθηρωματικών στενώσεων των στεφανιαίων αρτηριών είναι ένα καινούριο εργαλείο στη φαρέτρα των Καρδιολόγων για να μπορούν με απόλυτη ασφάλεια να κάνουν το καλύτερο για το καρδιαγγειακό ασθενή.
Η στεφανιογραφία αποτελεί το πρωταρχικό μέσο διερεύνησης της ανατομίας των αρτηριών της καρδιάς. Η διακριτική ικανότητά της είναι υψηλή για να διαχωρίσει μικρού βαθμού στενώσεις ή πολύ σοβαρές στενώσεις, αλλά είναι ιδιαίτερα δύσκολη και αμφίβολη όταν αφορά ενδιαμέσου βαθμού στενώσεις. Σε στενώσεις που εκτιμώνται μεταξύ 50 – 70% από τη στεφανιογραφία, για την εξακρίβωση της σημαντικότητάς τους είναι απαραίτητη η χρήση αιμοδυναμικής αξιολόγησης.
Η αιμοδυναμική αξιολόγηση των στενώσεων μπορεί να γίνει είτε με την πρόκληση υπεραιμίας με αδενοσίνη (Fractional Flow Reserve, FFR) είτε χωρίς (Instantaneous wave-free ratio, iFR). Μέσα από τον καθετήρα οδηγό εισάγεται ένα εξειδικευμένο σύρμα στην στεφανιαία αρτηρία που μελετάται. Με αυτό γίνεται καταμέτρηση της πίεσης εγγύς στην στεφανιαία αρτηρία καθώς και της πίεσης στο άπω τμήμα μετά την στένωση. Ανάλογα με την κλίση πίεσης, γίνεται αντικειμενική εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης και λαμβάνεται η απόφαση για την πραγματοποίηση ή μη αγγειοπλαστικής. Έτσι μια στένωση 60% σε έναν ασθενή με άτυπα συμπτώματα μπορεί να αξιολογηθεί με ακρίβεια και αν είναι αιμοδυναμικά σημαντική να διορθωθεί με αγγειοπλαστική, ενώ αν δεν είναι σημαντική, να μπορεί με ασφάλεια να αναβληθεί η αγγειοπλαστική και ο ασθενής να συνεχίσει με φαρμακευτική αγωγή.
Παράλληλα, τόσο το FFR όσο και το iFR βρίσκουν εφαρμογή στην αξιολόγηση του τελικού αποτελέσματος της αγγειοπλαστικής. Η μελέτη DEFINE PCI έδειξε ότι το 24% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοπλαστική χωρίς τη χρήση αιμοδυναμικής αξιολόγησης από τους Καρδιολόγους, αλλά υποβλήθηκαν σε αιμοδυναμική αξιολόγηση μετά το πέρας της αγγειοπλαστικής με iFR, είχαν τιμές παθολογικές, που σημαίνει ότι παρέμεινε υπολειπόμενη νόσος που προκαλούσε ισχαιμία. Αυτό μπορεί να διορθωθεί με τη χρήση του FFR και του iFR, αφού η υποκειμενική κρίση του Επεμβατικού ελέγχεται με την αντικειμενική μέτρηση των πιέσεων, βασιζόμενη στην Φυσιολογία.
Στην ευρέως γνωστή μελέτη SYNTAX ΙΙ, το 46% των ασθενών με νόσο τριών αγγείων από την στεφανιογραφία και ένδειξη για bypass, μετά τη χρήση αιμοδυναμικής αξιολόγησης υποβαθμίστηκαν σε νόσο δύο αγγείων ή ακόμα και ενός αγγείου, αφού οι υπόλοιπες βλάβες δεν ήταν αιμοδυναμικά σημαντικές και δεν απαιτούσαν θεραπεία. Αυτό καταδεικνύει μια άλλη πολύ σημαντική εφαρμογή της Φυσιολογικής αξιολόγησης των στενώσεων, αφού μπορεί να καθορίσει την ανάγκη για υποβολή του ασθενούς σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη με bypass (CABG) ή να γίνει διαδερμική αντιμετώπιση με αγγειοπλαστική.
Η αιμοδυναμική αξιολόγηση των στενώσεων στα στεφανιαία αποτελεί ένα μεγάλο βήμα προόδου στην αντιμετώπιση της αθηροσκλήρυνσης. Πλέον δεν εναπόκειται αποκλειστικά στην υποκειμενικότητα του Επεμβατικού Καρδιολόγου να βαθμολογήσει μια στένωση και να αποφανθεί αν είναι σημαντική (άρα και πρέπει να διορθωθεί) ή όχι, αλλά με αντικειμενικά κριτήρια στηριζόμενα στη Φυσιολογία να αξιολογείται η στένωση των στεφανιαίων και να αποφασίζονται τα επόμενα βήματα στη θεραπεία.